為了學生的健康成長，學校與家庭應共同負擔起安全教育與監護責任，共同遵守《義務教育法》、《未成年人保護法》等法律法規，現就家校雙方應擔負的責任協議如下：
1、學校責任（由班主任代為履行）：
（1）把學生安全教育和管理列入常規，利用多種渠道反復深入地對學生進行交通、用電、防火、勞動、活動、飲食、衛生、游泳、防騙及集體活動等安全教育，提高學生自我保護意識，防患于未然。
（2）隨時關注學生私自組織活動的苗頭，通過電話、家訪告知家長或監護人，并與家長或監護人緊密配合，預防事故的發生。
（3）定期進行校園安全檢查，發現問題及時整改。
（4）發現學生人身安全受到威脅時，應及時采取有效措施，與公安機關緊密配合，保護學生人身安全。
（5）對曠課的學生，班主任要及時與家長或監護人取得聯系。
（6）加強門衛管理，上課時間，無學生家長或監護人的請假、攜帶，不得中途讓學生私自離校。
（7）組織集體活動應制定安全預案，按程序得到批準后方可組織活動。
（8）適時向學生告知學校有關重大活動的安排情況，并要求學生轉告家長。
（9）加強教師的工作責任心和職業道德教育，愛護學生，尊重學生，嚴禁體罰、變相體罰，不得以語言傷害學生心靈。
（10）不得隨意變更法定教育時間、如有特殊情況，應報上級教育主管部門同意后及時通知學生轉告家長。
2、家長或監護人責任
（1）家長或監護人應認真履行監護職責，與學校密切配合，共同承擔學生安全責任。
（2）根據學校的作息時間表，督促子女自覺遵守制度，不能按時上學應提前向班主任請假，并及時掌握子女非學校時間的動向。
（3）經常對子女進行交通、集體活動、飲食、用電、防火、防拐騙、防溺水等方面的安全教育，預防事故的發生。
（4）鼓勵孩子參與正常的健康活動，密切注意異常行為及去向，不應該參與的活動堅決制止，發現錯誤苗頭應及時批評教育。
（5）制止子女攜帶腐蝕液體、易燃易爆傷人的物品及管制刀具，制止意外事故發生。
（6）對子女夜不歸宿、曠課、逃課、吸煙、打架等不良現象應予嚴肅批評糾正，直至改過自新。
（7）發現子女的人身安全受到威脅時，應及時與學校、公安機關取得聯系，共同維護其人身安全工作。
（8）教育子女上課時間不得私自離校，因急事需提前或中途離校的 ，家長或監護人應當面或手機短信向班主任請假，辦理完學校規定的手續后方可到門衛登記后離校。
（9）家長或監護人應積極主動與學校、老師經常聯系，對患有特異體質不易參加劇烈運動的學生，必須告訴班主任或學校，共同做好子女的安全管理工作。
（10）家長應督促子女遵守學校各種規章制度，積極參加學校的各類安全教育、訓練活動，增強安全意識，培育安全技能。
本協議書一式兩份，經雙方簽字后各自保存一份。有效期為一學年。
年級???? 班班主任（簽字）：

年級???? 班學生家長（或監護人）：

年???? 月???? 日