2007年10月24日，蚌埠市某玻璃有限公司發(fā)生一起一氧化碳中毒事故。接到事故報告后，蚌埠市疾病預(yù)防控制中心立即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，派出相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，對事故發(fā)生的情況進行了調(diào)查，對生產(chǎn)環(huán)境中產(chǎn)生的一氧化碳的濃度進行了現(xiàn)場快速測定，在明確事故原因后，提出了處置措施。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報道如下。

　　1  事件經(jīng)過

　　2007年10月 24日凌晨4時50分，蚌埠市某玻璃有限公司二車間三樓煤氣發(fā)生爐加煤裝置出現(xiàn)故障，維修人員馬某維修作業(yè)時，落入煤倉，在場的二樓燒火工李某、朱某發(fā)現(xiàn)后，先后進入煤倉救人，均發(fā)生一氧化碳中毒，此3人在送往醫(yī)院途中死亡。另3名職工在事故現(xiàn)場也發(fā)生了一氧化碳中毒。

　　2  現(xiàn)場職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查

　　現(xiàn)場調(diào)查了解到該玻璃有限公司有2個車間(二車間、三車間)正常生產(chǎn)，主要生產(chǎn)工藝為：原料進廠→稱量、驗收→爬坡料斗→窯頭料倉→燒火(一氧化碳發(fā)生爐)→熔化池熔化→成型→退火等。發(fā)生事故的是二車間三樓煤氣發(fā)生爐。

　　蚌埠市疾病預(yù)防控制中心于10月24日12時許對發(fā)生事故的二車間一氧化碳發(fā)生爐及未發(fā)生事故的三車間一氧化碳發(fā)生爐的7個作業(yè)點進行一氧化碳濃度測定。結(jié)果顯示，二車間一氧化碳發(fā)生爐(事故發(fā)生后已停產(chǎn)8 h)、三車間一氧化碳發(fā)生爐和工人休息處3個檢測點一氧化碳濃度均超過了國家衛(wèi)生標準限值(GBZ22002)，二車間一氧化碳檢測濃度為37.5 mg/m3(事故發(fā)生點)；停產(chǎn)改造后，添置了作業(yè)場所通風(fēng)排毒設(shè)施及警示標志，加強了作業(yè)場所自然通風(fēng)，10月25日14時進行復(fù)測時一氧化碳濃度已達到國家衛(wèi)生標準限值。11月5日更換事故發(fā)生點二車間一氧化碳發(fā)生爐后，對其作業(yè)場所進行檢測，一氧化碳濃度均符合國家衛(wèi)生標準限值要求。

　　3  患者情況與救治經(jīng)過

　　10月24日凌晨，6名中毒患者被送往解放軍123醫(yī)院救治。其中，3名嚴重中毒者在送往醫(yī)院的途中死亡；另3名患者入院時有頭暈、心慌、胸悶伴神志恍惚、惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)血常規(guī)、血液生化檢驗、心電圖、胸片檢查后，結(jié)合流行病學(xué)資料，診斷為一氧化碳中毒。通過高壓氧倉治療及脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、擴血管改善微循環(huán)、促進腦細胞代謝、保護腦細胞、抗感染等對癥支持治療，3名患者脈搏、血壓、體溫均正常，于10月29日痊愈出院。

　　4  中毒原因分析

　　調(diào)查結(jié)果顯示，造成本次一氧化碳中毒嚴重事故的原因有以下幾點：①企業(yè)沒有給職工建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案，無工人作業(yè)場所環(huán)境監(jiān)測資料；②作業(yè)工人缺乏職業(yè)衛(wèi)生防護知識，對一氧化碳的危害性認識不足，沒有接受過相關(guān)的知識培訓(xùn)；③違反安全操作規(guī)程，缺乏職業(yè)衛(wèi)生教育，檢修時個人未佩帶防護用品；④密閉通風(fēng)排毒設(shè)備效果不好。

　　5  討論

　　在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，該企業(yè)存在很多安全衛(wèi)生隱患，在職業(yè)衛(wèi)生管理方面混亂，領(lǐng)導(dǎo)對職業(yè)衛(wèi)生勞動保護工作不重視，沒有按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》的要求對接觸有毒有害作業(yè)人員進行職業(yè)健康體檢，對有毒作業(yè)場所進行有害物濃度檢測，規(guī)章制度不健全，管理人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護觀念淡漠，存在麻痹思想和僥幸心理。急性一氧化碳中毒事故多有發(fā)生，主要原因是違章操作，安全意識不足，筆者認為建立健全企業(yè)安全保護制度和措施，加強工人安全操作規(guī)范應(yīng)是當務(wù)之急。

　　為防止再次出現(xiàn)類似事故，總結(jié)本次經(jīng)驗教訓(xùn)，要求廠方今后做到：①作業(yè)現(xiàn)場必須安裝一氧化碳報警裝置；②企業(yè)可購買一氧化碳檢測儀并進行定期監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)濃(強)度超標的設(shè)備和崗位，應(yīng)及時查找原因，以確保各種職業(yè)危害因素達到衛(wèi)生標準，從而保障作業(yè)人員的身體健康；③經(jīng)常檢查一氧化碳發(fā)生爐加煤裝置，確保加煤裝置無一氧化碳泄漏；④作業(yè)場所工人配備個人一氧化碳防護用品；⑤添置作業(yè)場所通風(fēng)排毒設(shè)施及警示標志，加強作業(yè)場所自然通風(fēng)；⑥對在崗職工開展職業(yè)病防治及崗位操作規(guī)程培訓(xùn)，落實職業(yè)衛(wèi)生管理制度；⑦按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》的要求，定期組織工人到有職業(yè)健康體檢資質(zhì)的衛(wèi)生機構(gòu)進行上崗前、在崗期間、離崗時的健康體檢工作，建立健全職工健康監(jiān)護檔案；⑧建立健全一氧化碳中毒事故應(yīng)急救援預(yù)案并進行定期演練；⑨及時開展疑似職業(yè)病患者的職業(yè)病診斷工作，確保職工的合法權(quán)益。

　　各級各類監(jiān)督部門應(yīng)承擔(dān)起落實《中華人民共和國職業(yè)病防治法》的責(zé)任，進一步加強依法監(jiān)管工作。繼續(xù)做好對有毒有害作業(yè)企業(yè)的新建、擴建、改建的預(yù)防性審核，從源頭上抓好預(yù)防；加大執(zhí)法力度，提高檢查次數(shù)，對有毒有害作業(yè)企業(yè)進行定期和不定期的監(jiān)督、監(jiān)測；對違反《中華人民共和國職業(yè)病防治法》的單位及時進行行政處罰，做到教育與處罰相結(jié)合，這是消除有毒有害作業(yè)企業(yè)安全隱患的重要環(huán)節(jié)之一。

　　隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，以及經(jīng)濟體制改革和用工制度的改變，職工就業(yè)的流動性增大，一些危害性較大的行業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、不發(fā)達地區(qū)轉(zhuǎn)移，生產(chǎn)工藝也是落后和先進并存，使得危害因素錯綜復(fù)雜,因此確立政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生監(jiān)督、企業(yè)自律、職工參與的法定關(guān)系勢在必行。如何使企業(yè)負責(zé)人及工人切實掌握職業(yè)衛(wèi)生防護知識，提高應(yīng)急救援及自我保護能力，杜絕各種急性中毒的發(fā)生，需要全社會的共同努力，這也是職業(yè)衛(wèi)生工作者今后工作的重點。