2005年6月13日，市衛生監督所收到廣西職業病防治所傳真“關于請求協查東莞市東坑某電器廠職業病危害”的函，訴該所收治一名從東坑某電器有限公司務工因病回鄉的疑似三氯乙烯中毒病人楊某，要求我所協查該廠是否存在三氯乙烯等職業危害以及該患者在工作中是否接觸三氯乙烯。6月14日上午收到廣西職業病防治所來電告知楊某因搶救無效死亡，同日下午，楊某被診斷為職業性急性重度三氯乙烯中毒。
　　
　　6月14日，職業衛生監督科執法人員在現場檢查中發現：1、該廠已向衛生行政部門申報存在職業危害三氯乙烯；2、四樓清洗工序設有一臺超聲波清洗機，使用“三氯乙烯”作為清洗劑；3、清洗工序無設立警示標識和中文警示說明；4、該廠工人僅在入廠時檢查肝功能，沒有進行在崗期間、離崗時的職業健康體檢；5、未能提供工作場所職業病危害因素監測及評價資料；6、訂立勞動合同時未告知勞動者職業病危害真實情況。另外，市疾病預防控制中心6月15日的車間空氣檢測報告表明，超聲波清洗房的三氯乙烯濃度最高為243mg/m3。
　　
　　根據以上違法事實以及造成的后果，該廠違反了《中華人民共和國職業病防治法》第十九條第（五）款、第二十二條、第三十條和第三十二條的規定，依據《中華人民共和國職業病防治法》第六十三條第（二）款、第六十四條第（三）、（四）款、第六十五第（八）款和第七十條的有關規定，經合議，并報所領導同意和市衛生局領導批準，對東坑某電器有限公司實施以下行政處罰：1、警告；2、對該廠處以人民幣伍萬元整的罰款。
　　
　　分析
　　
　　1、本案調查取證及時、迅速，我所接到函告后，立即組織職業衛生監督人員，根據《中華人民共和國職業病防治法》的有關規定，進行調查取證。根據現場檢查情況，監督員制作了《詢問筆錄》、《現場檢查筆錄》和《衛生監督意見書》，市疾病預防控制中心進行監測，采樣，及時提供報告。
　　
　　2、根據調查結果，該廠嚴重違反了《中華人民共和國職業病防治法》第十九條第（五）款、第二十二條、第三十條和第三十二條的規定，造成重大職業病危害事故，導致該廠員工楊某死亡。以上違法事實清楚，證據確鑿。
　　
　　3、本案定性準確，應用程序正確，引用法律條款合理，處理恰當。根據該廠違法事實以及造成的后果，依據《中華人民共和國職業病防治法》，經合議，做到分別裁量、合并處罰，并報所領導同意和市衛生局領導批準。向該廠發出了《行政處罰聽證告知書》，當事人自動放棄聽證的權利，并自覺履行了《行政處罰決定書》。
　　
　　4、本案依照《中華人民共和國職業病防治法》、《中華人民共和國行政處罰法》、《衛生行政處罰程序》的規定，適用一般程序，歷經了受理、立案、調查取證、合議、行政處罰聽證告知、行政處罰決定書送達程序，充分保障了當事人的權利，也使處罰更加公正，完全符合法定程序。