（一）事故經過
    某年5月28日晚21:00左右，某有機化工廠氰化鈉車間一名外協工，獨自去反應釜加料口加石油焦，去后再無人見到他。29日早交接班時發現他死于加料口旁的地上，身上未佩戴任何防護用品。經法醫尸檢鑒定．確系“急性氰化物中毒”死亡。
    （二）分析
    ①反應釜負壓不穩定，反應釜與加料口間密閉不嚴，氰化氫氣體可經加料口逸出（未測空氣濃度），加上死者未佩戴防毒口罩或面具．這就是中毒的原因。
    ②車間無巡回檢查制度，造成中毒后無人發現，得不到搶救的機會，以致發生死亡的慘痛結局。
    （三）防范措施
    ①改進生產工藝，加強接頭部位及閥門的密封，杜絕跑、冒、滴、漏，要確保反應釜處于負壓狀態。
    ②加料時須兩人同行，建立定期巡回檢查制度，便于監護。
    ③加強個人防護，上崗時佩戴防護用品。