〔摘 要〕 通過對系統內27次誤操作事故的歸納，總結了變電站倒閘操作過程中的危險點，分析了電力系統變電站倒閘操作中危險點控制方面的管理現狀，并提出了相應的控制措施，包括利用計算機技術建立以操作項目、危險點、控制措施為內容的數據庫，便于操作人員操作前查詢，確保控制措施的完整性。

〔關鍵詞〕 倒閘操作；危險點；控制措施

變電站的倒閘操作在電網操作中占有極其重要的位置，電網輸變電設施的維護和電網運行方式的變更都是通過倒閘操作來實現的。實踐證明，倒閘操作過程中的危險點一旦控制不力，很容易形成誤操作，輕則中斷向用戶供電，給用戶帶來經濟損失，重則造成大面積停電，給經濟發展和社會穩定帶來很大的負面影響。

由于受管理水平的影響，各地在倒閘操作危險點分析與控制方面仍然存在許多不盡人意之處，有關誤操作的事故常見諸通報，事故原因雖千差萬別，但造成的后果都非常惡劣。運用現代安全工程理論，由結果控制轉向提前預防、過程控制已是勢在必行。

1 變電站倒閘操作危險點控制管理現狀

各級供電部門對變電站的倒閘操作歷來非常重視。為保證大型操作的安全，各地在操作時通常設第二監護人，甚至第三監護人，要求在大型操作時變電站的站長和工區技術人員現場跟蹤把關。實踐證明，多重監護確實避免了多次誤操作的發生，收到了較好的效果，為各公司普遍采用。但是誤操作仍然屢禁不止，表明多重監護不能解決根本問題，存在一定的弊端。

實際上多重監護是過去“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的粗放式管理的一種體現，其本質是利用跟蹤人員豐富的知識和經驗對現場的各種不安全因素(危險點)進行控制，從而達到控制事故的目的。然而，一旦現場沒有跟蹤人員或者跟蹤人員對現場控制不力，更容易發生事故。

(1) 由于各種操作繁多，跟蹤人員數量有限，所以不可能大小操作都到現場跟蹤。如果值班員形成跟蹤依賴心理，在無第二監護人的情況下更容易發生誤操作事故。事故統計和分析表明：發生誤操作是不以操作大小而定的。小操作時，操作人和監護人在思想上往往沒有給予足夠的重視，麻痹大意，加之沒有第二監護人，容易形成誤操作；而人們對大型操作能夠予以高度重視，提前擬訂操作票，分析操作中的危險點，制定控制措施，操作中又有第二監護人把關，故不易發生誤操作。

(2) 第二監護人受知識水平和現場經驗的限制不可能控制現場所有的危險點。變電站之間的設備和接線方式千差萬別，跟蹤人員不可能對各站的情況都非常了解，對操作過程中的危險點也就不能全部控制。更有甚者，許多誤操作是由于跟蹤人員誤下指令造成的。

(3) 倒閘操作過程中危險點形成的原因有很多種，有設備、人、技術、規章制度以及管理等方面的原因，不一而足。若要控制這些危險點，必須具體問題具體分析，采用現代科學的方法，多種控制手段并用，做到提前預防、過程控制，只有這樣才能最大限度地避免誤操作事故的發生。

2 變電站倒閘操作過程中的危險點分析

筆者在對1990—2002年間系統中27次誤操作的分析中發現，危險點的成因表現在以下幾個方面：

(1) 操作人員業務素質差，責任心不強，遵章守制觀念淡薄。由于操作人沒有嚴格執行“兩票三制”，漏項、越項操作，隨意解除防誤閉鎖裝置，錯誤理解調度令意圖，違反規程操作而造成的誤操作事件有9例，占33%。

(2) 操作人操作時精力不集中，誤入帶電間隔，形成誤操作。疲勞操作、談論或考慮與操作無關的事情是造成精力不集中的主要原因。有7例誤操作是由于這種原因造成的，占25.9%。

(3) 倒閘操作前操作人對操作過程中的危險點認識不足，沒有采取防范措施，操作過程中危險點一旦被激活，操作人便驚慌失措，引發誤操作。如某案例，值班員在拉刀閘時刀閘的支持瓷瓶斷裂，母線短路，開關跳閘。此時應該將停電線路冷倒至運行母線恢復送電，由于值班員沒有思想準備，慌亂之中在沒有拉開故障母線側刀閘的情況下合上了運行母線側的刀閘，造成運行母線故障，負荷全甩，擴大了停電范圍。此類情況有2例，占7.4%。

(4) 設備存在缺陷。如防誤閉鎖系統不能正常工作，操作人強行解鎖；斷路器的位置指示裝置失靈，給值班員提供了錯誤的位置信號，造成帶負荷拉刀閘；綜合自動化變電站的控制單元故障，倒閘操作時被控元件突跳突合，造成誤操作。此類情況有3例，占11%。

(5) 操作人員沒有掌握先進技術和新型設備的原理。比如不了解微機保護的原理，誤投退或漏投退保護壓板；運行方式變化時，錯誤切換需要人為干預的自動裝置的電壓等。此種誤操作有3例，占總數的11%。

(6) 由于跟蹤人員不到位或錯下指令，現場運行規程中有錯誤等管理和制度原因造成的誤操作有2例，占7.4%。

(7) 其他原因1例，如調度誤下令等。

3 變電站倒閘操作過程中的危險點控制措施

現代安全工程理論認為，危險點要得到有效的控制應做到：

(1) 對系統進行全面的安全性評價，包括危害辨識、風險評價、風險分級、風險控制的策劃；

(2) 對風險進行分級管理，通過制定制度或編制作業指導書等形式來控制危險；

(3) 有專門的機構對所編制的制度、指導書等措施定期進行評審，對現場執行情況進行監測；

(4) 對危險點的控制通過閉式循環(PDCA循環)實現持續改進。

根據現代安全理論結合變電站倒閘操作的特點，在倒閘操作危險點控制方面應采取以下措施。

(1) 提高設備運行的可靠性。設備選型時應盡量選用技術成熟、實踐證明運行穩定的設備，尤其是五防系統和綜合自動化系統，減少由于設備不穩定造成的誤操作事故。

(2) 完善五防系統的功能，提高其適用性。加強現場的五防解鎖管理，所有操作必須經五防閉鎖，嚴禁擅自解鎖，五防鎖能閉鎖變電站內所有的設備，即使走錯間隔也會由于鎖具打不開而不會發生誤操作。工區設專人維護五防系統，及時更新五防閉鎖程序，使五防系統可控、在控。五防軟件容易操作，讓值班員從主觀上更愿意使用五防系統，最大限度提高五防系統的利用率。

(3) 利用計算機技術提高危險點控制水平。由于受理論水平、現場經驗等能力的限制，值班員在倒閘操作前不可能對操作中的危險點全部識別，一些重大的危險點不能得到有效的控制。因此，組織運行骨干和技術專家對變電站所有的操作逐一地研究，辨識出操作中所有可能的危險點，制定出行之有效的控制措施，然后以操作項目、危險點、控制措施為內容建立數據庫，最后根據形成的數據庫開發相應的軟件。倒閘操作前，操作人可以通過軟件查詢出將要進行的操作過程中存在的危險點，明白控制措施，做到有備無患。這套系統是利用計算機技術解決現場問題的一種方法，系統一旦運作，將從根本上改變危險點分析與控制的局面，從本質上提高危險點控制水平，公司已開發出相關軟件和數據庫，在實際應用中效果十分明顯。

(4) 完善現場跟蹤的職責。現在絕大多數的現場跟蹤是起把關作用，跟蹤人員在現場做操作的第二監護人，發現錯誤及時制止，告訴操作人應該怎樣干，這樣做雖然可以避免誤操作，但是不能從本質上提高安全水平，不能提高危險點的防控能力。現場跟蹤人員應轉變職責，把工作重點放到操作前和操作后。操作前跟蹤人員應該根據倒閘操作內容及現場情況分析倒閘操作中的危險點，擬訂控制措施；到達現場后檢查操作人所辨識的危險點及控制措施是否正確完備，是否符合現場條件，還應包括操作人員的精神狀態、安全工器具、操作票內容等。發現操作人員對操作中的危險點有認識不足、控制措施不力的情況應立即指出，并加以改進，讓操作人清楚操作中的危險點，在操作中即使發生問題也能夠沉著應對。操作結束后，跟蹤人員應組織操作人員對操作過程進行分析，查找不足，避免再發生類似的問題，若發現新的危險點應對危險點數據庫進行補充。

運用現代安全理論和科學方法來提高危險點預控水平是今后安全工作的必由之路，只有預控好危險點才能真正做倒“安全第一，預防為主”。