某日08:40，某電廠鍋爐檢修工作負(fù)責(zé)人劉某辦好“處理5號爐1號球磨機(jī)入口封頭螺栓”工作票，在安全措施全部執(zhí)行后，帶領(lǐng)3名工作人員到0 m 5號爐1號球磨機(jī)開始工作。
09:02，鍋爐運行班長通知該工作班成員楊某：“5號爐2號球磨機(jī)入口漏粉，需要處理。”
09:16，檢修人員楊某檢查5號爐2號磨入口漏粉情況時，發(fā)現(xiàn)法蘭有火星，判斷球磨機(jī)入口著火。為避免系統(tǒng)發(fā)生爆炸，威脅鍋爐運行，立即按事故按鈕停球磨機(jī)，進(jìn)行滅火。匆忙中楊某誤按5號爐1號排粉機(jī)事故按鈕，導(dǎo)致1號排粉機(jī)跳閘。鍋爐運行司爐劉某判斷可能是檢修人員誤觸5號爐1號排粉機(jī)事故按鈕，立即合上5號爐1號排粉機(jī)開關(guān)，同時副司爐將下排給粉電源投入。在此過程中，5號爐主汽溫度由540℃降至533℃，主汽壓力由9.60 MPa降至9.20 MPa，總負(fù)荷未受影響。
1 事件原因
(1) 鍋爐檢修人員楊某沒有明確自己的安全職責(zé)，發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常運行，沒有及時向運行人員匯報，擅自做出決定。違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》(熱力和機(jī)械部分)中：“設(shè)備異常運行可能危及人身安全時，應(yīng)停止設(shè)備運行。在停止運行前除必須的運行人員外，其他作業(yè)人員以及參觀人員不準(zhǔn)接近該設(shè)備或在該設(shè)備附近逗留”的規(guī)定。
(2) 鍋爐檢修人員楊某安全意識淡薄，技術(shù)水平較低，不熟悉所轄設(shè)備，匆忙中導(dǎo)致誤操作現(xiàn)象的發(fā)生。 2 暴露問題
(1) 檢修人員沒有明確自己的安全職責(zé)，設(shè)備管理界限不清。安全意識淡薄，對違章操作的危害性認(rèn)識不足，在發(fā)現(xiàn)2號球磨機(jī)入口著火后不是及時通知鍋爐運行人員處理，而是擅自操作設(shè)備，導(dǎo)致此次異常事件的發(fā)生。
(2) 安全技術(shù)培訓(xùn)不到位。檢修人員對所轄設(shè)備不熟悉，技術(shù)水平較低，處理問題不夠冷靜，安全技術(shù)培訓(xùn)工作有待加強(qiáng)。
(3) 執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度不嚴(yán)。事件發(fā)生后沒有嚴(yán)格按照規(guī)定及時向相關(guān)部門及人員匯報，沒有及時履行匯報制度。
(4) 在安全技術(shù)管理上存在漏洞。現(xiàn)場檢修工作組織松懈，檢修人員在未經(jīng)允許的情況下就放下原來的工作去做其他工作，存在管理不嚴(yán)、不細(xì)、不實的問題。
3 防范措施
(1) 加強(qiáng)安全技術(shù)培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《電業(yè)安全工作規(guī)程》和《檢修技術(shù)規(guī)程》，全面熟悉所轄設(shè)備。增強(qiáng)安全意識，吸取教訓(xùn)，舉一反三，持久開展反“三違”活動，堅決杜絕“三違”現(xiàn)象及誤操作現(xiàn)象的發(fā)生。
(2) 加強(qiáng)班組的安全管理，落實安全生產(chǎn)“四級控制”方針。要求針對班組的工作特點，認(rèn)真開好班前會、班后會，布置好安全工作。
(3) 落實安全責(zé)任制。檢修人員及運行人員應(yīng)明確并嚴(yán)格執(zhí)行各自的安全職責(zé)，堅決杜絕違規(guī)操作。
(4) 嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，對于現(xiàn)場出現(xiàn)的任何安全問題，都應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門及人員匯報。
(5) 分公司(分場)、班組要加強(qiáng)安全技術(shù)管理工作，將安全技術(shù)管理工作抓嚴(yán)、抓細(xì)、抓實，堵塞安全技術(shù)管理上存在的漏洞。
(6) 對現(xiàn)場設(shè)備事故按鈕進(jìn)行徹底清查，認(rèn)真檢查設(shè)備事故按鈕安裝位置是否正確，保護(hù)罩是否完整，其標(biāo)志、名稱是否準(zhǔn)確清楚，對存在問題的必須及時整改，消除隱患。
(7) 深入學(xué)習(xí)和掌握《工作票實施細(xì)則》，嚴(yán)肅工作票制度，執(zhí)行工作票制度不能流于形式。
只有這樣，才能消除違章現(xiàn)象和誤操作現(xiàn)象的發(fā)生，保證企業(yè)的安全生產(chǎn)。