〔摘 要〕 操作票、工作票的正確實施對電力系統控制人身傷亡事故和惡性誤操作事故起到了很好的作用，是實現人身安全的重要保障。通過某省公司20多起惡性誤操作事故的分析歸納，揭示了兩票實施中存在的問題，并提出了糾正措施和建議。
〔關鍵詞〕 操作票；工作票；整改措施
操作票、工作票(下稱“兩票”)是《電業安全工作規程》(下稱《安規》)從組織上規定的保證人身、設備安全的重要措施，是電氣設備上工作的一切人員都必須嚴格遵守的強制性規定。某省公司1995-2003年發生29起惡性誤操作事故，有21起屬直接違反兩票制度，占72.42%。現就兩票實施中存在的主要問題作如下分析歸納，并提出糾正措施。
1 兩票實施中存在的主要問題
1.1 操作票執行中的主要問題
(1) 無票操作。簡單的操作不使用操作票，或開了票也不帶到現場，或事后補開票、補打勾應付檢查。如某變電站運行人員無票操作，在合1751隔離開關時誤將1756丙接地刀閘合上，當再去檢查1751隔離開關是否在合閘位置時，發現1751隔離開關還在斷開位置，沒有經過核查就強行合1751隔離開關，造成帶地刀合隔離開關致110 kV母線三相短路的惡性誤操作事故。
(2) 違反監護復誦制。操作前沒有核對設備名稱編號；操作時沒有唱票、復誦，不按票逐項操作打勾；職責錯位，監護人替代操作人操作；操作人和監護人分別進行操作，造成實際上的單人操作；操作時監護人不在場，失去監護等，以致出現走錯間隔、誤拉合開關刀閘、帶電接地。如某220 kV變電站值班人員同時接受2項10 kV操作任務，時而監護人與操作人互換角色，時而分別進行，不唱票、不復誦，在操作“609開關轉檢修”任務時，監護人獨自1人到609開關柜前操作，因操作漏項，未斷開6091隔離開關，在打開609開關柜門比試接地線時被電弧灼傷。
(3) 操作中擅自變動操作順序，遺漏檢查項目，如倒負荷操作或解列操作遺漏檢查負荷分配，檢修后送電漏查相應地線(地刀)確已拆除(斷開)。
(4) 模擬圖與現場實際不符。運行狀態變了，模擬圖卻沒有及時變更，或倒閘操作前根本就不核對模擬圖板。如某電廠電氣模擬圖板與現場實際不符，運行人員依據錯誤的模擬圖填寫“3號主變由檢修轉充電運行”操作票，操作中又沒有認真核對設備狀態，造成帶地線合隔離開關。
(5) 交接班制度流于形式。班前會不認真，沒有對口交接，特別是裝拆接地線等重要事項沒有交代；接班人員不按崗位要求認真檢查設備狀態，不查看有關安全工器具情況和運行記錄，在沒有認清設備實際狀態的情況下，盲目操作。如某公司1995年以來的16起帶地線(地刀)合閘事故中，有11起發生在設備由檢修轉運行的操作中，操作人員沒有認真交接，沒有核對設備狀態，把處于檢修狀態的設備誤當成冷備用狀態操作而發生事故。
(6) 運行人員對《調度規程》、《安規》的一些基本概念理解有偏差，如調度時對“預令”和“待令”的執行，工作票制度中“工作結束”和“工作票終結”的區別等理解錯誤釀成事故。某公司搶修操作班接調度“10 kV偉士線轉送電恢復操作”的預令后，未經調度正式下達操作命令就安排操作，發生帶地線合隔離開關事故；某電廠運行人員在開關檢修后轉運行的操作中，把“工作結束”當作“工作票終結”，在接地線未拆除的情況下送電，造成帶接地線送電的惡性誤操作。
(7) 強行解鎖。防誤裝置的萬能鑰匙和開關室鑰匙缺乏嚴格管理，或防誤裝置功能不完善導致強行解鎖。如某電業局巡檢員懷疑剛技改的手車式隔離開關接觸不好，強行解除電氣閉鎖，與安裝人員一起試合隔離開關，造成帶地線合閘的惡性誤操作事故。
(8) 操作中擅自打開運行設備柜門。如某變電站運行人員進行“10 kV城關線954開關由熱備用轉檢修”操作時，操作人、監護人互換崗位，裝設接地線時又不戴絕緣手套，在接地線無法掛設的情況下，擅自打開開關柜下網門裝設接地線，右手腕觸及線路電纜頭帶電部位，造成右肘至肩關節截肢的重傷事故。
(9) 運行人員對設備不熟悉，操作過程中發生疑問沒有弄清楚仍繼續操作而造成事故。如某變電站GIS開關由冷備用轉檢修的操作中，因出線1002隔離開關機構插銷卡澀實際未斷開，運行人員發現“分”、“合”指示不對應，仍繼續合1006接地刀閘，造成110 kV母線接地短路。
(10) 不按要求做好安全措施。少掛安全警告標示牌，或懸掛位置不當，或朝向錯誤；少設安全圍欄，或沒有裝設全封閉遮攔，或裝設位置不當；少裝接地線，或裝設不符合要求等。如某公司檢修人員對檢修的634開關CT進行清掃，因634開關柜后沒有懸掛“在此工作”標示牌，左右兩側帶電間隔沒有設置臨時遮攔并懸掛“止步，高壓危險”的標示牌，誤入相鄰帶電的635開關間隔，造成右手上臂和下臂被電擊傷。
(11) 不驗電接地。
(12) 調度指令票無審核人。
(13) 操作票上簽名、蓋章、打“∨”不符合規定要求。有的操作票遺漏簽名或代簽名；有的漏蓋章或蓋錯章；有的執行完畢未打“∨”；有的在第一空行未蓋“以下空白”印章；有的作廢票不加蓋作廢章留在現場等。
(14) 現場運行規程中倒閘操作的有關規定不夠完善。一些重要操作步驟、操作術語、專用安全標志、防誤操作措施及安全操作注意事項等未在規程中加以明確，有的二次壓板投退規定不具體。
(15) 現場電氣設備的雙重名稱及設備標志缺少或不完善，隔離開關電動操作箱沒有鎖住，設備檢修狀態的刀閘操作電源沒有斷開。
(16) 有的模擬圖不具備“四種狀態”的功能，有的沒有培訓用的典型操作票。
1.2 工作票執行中的主要問題
1.2.1 無票工作
(1) 無票作業主要發生在配網和配電變壓器臺架上的工作中。
(2) 無票作業主要涉及的是第2種工作票。
(3) 有的表面上有工作票，但在工作現場擅自擴大工作范圍，變更安全措施，或臨時變動工作負責人和工作班成員，使這些人和工作實際上是處于無票工作狀態。
(4) 基建后投產前，在一經合閘即帶有電壓的情況下，檢查驗收工作沒有嚴格按《安規》要求使用工作票。如某電業局新架設的110 kV白秦線與原有的桑琳線同塔架設，驗收人員無票違規登塔檢查，誤爬到已帶電運行的110 kV桑琳線側的18 m高處被電擊。
(5) 個別工作票簽發人一次性簽發多張空白工作票，存放在生產現場供工作班隨時取用，這種票失去了嚴肅性，形同虛設，看似有票實無票。
(6) 到用戶處工作不開工作票。
1.2.2 電氣工作票票面問題
(1) 工作票選擇不當。應填用第1種工作票的，卻用了第2種工作票，如在開關室(站)內需做遮(圍)欄等安全措施的工作；應填用變電站工作票的，用了線路工作票；有的不符合“三同”情況(同一電壓、位于同一樓層、同時停送電，且不會觸及帶電導體)的不同電氣連接部分只用1張第1種工作票。
(2) 電力線路第1種工作票中“保留的帶電線路或帶電設備”一欄、發電廠(變電所)第1種工作票中“工作地點保留帶電部分和補充安全措施”一欄有內容應填明的，票上沒有填寫，有的用詞含糊，填寫內容不明確，如“附近設備帶電，應保持安全距離……”等；第2種工作票安全措施欄填寫不具體、不明確，安全措施缺乏針對性，如對一只運行的電度表進行校驗，關鍵是在二次上將運行的和檢修的進行物理隔離，即將該表的PT回路斷開，CT回路在上一級進行短接，不應簡單寫“防止PT短路、CT開路”，這一問題在電氣第2種票中比較突出。
(3) 應(已)設遮欄和掛標示牌的填寫不完整。有些部分停電工作應設遮(圍)欄的，沒有設置；鄰近帶電構架沒有掛標示牌，或標示牌懸掛地點和遮攔裝設地點指示不明確、不具體。
(4) 電氣工作涉及熱力機械等方面要執行的安全措施，有的沒有在備注欄明確或附安全施工作業票，或無執行情況反饋。
(5) 臨時地線(地刀)未拆除的工作票，蓋了“工作已終結”章；或拆除地線(地刀)組數與掛的組數不相符，也沒有說明原因。
(6) 個別單位工作票格式不符合《安規》規定。
1.2.3 線路工作票票面問題
(1) 工作地段填寫不具體，線路開關、隔離開關沒有填寫編號，同桿共架部分線路停電工作沒有使用線路的雙重稱號。
(2) 沒有在工作地點兩端接地，而僅在來電側掛地線，如配變低壓側未接地等，忽略了有可能送電到停電線路的分支線接地，接地位置填寫不明確、不具體。
(3) 鄰近或與其他電力線路交叉工作，沒有設專人監護和使用色標。
1.2.4 工作票實施中的現場問題
(1) 驗電、接地存在的問題較多，主要有以下方面：① 裝設接地線前未按照規定驗電。有的未帶驗電筆或帶了驗電筆不使用；有的帶到現場的驗電筆與運行設備的電壓等級不一致。如某電業局外委工程施工人員誤登帶電電桿接地，由于沒有驗電致使2人觸電死亡；② 不按規定順序裝設接地線。如上述事故中由于施工人員沒有先接接地端，再上桿接導體端，而是上、下同時進行，導致桿上和桿下2人同時觸電；③ 臨時地線不合格。如截面未經校核，不滿足要求；或使用斷股等損壞嚴重的臨時地線，甚至用鋁線替代臨時接地；④ 少掛或未掛保安地線，如施工人員在新架設500 kV線路工作中，因未裝設臨時保安地線，被平行架設的運行中的500 kV線路感應電電擊死亡。⑤ 接地點或操作方法不符要求。如臨時接地線裝在帶有油漆的鋁排上，或纏繞連結；線路臨時地線接地棒埋深不夠；不使用絕緣棒接地等。如某線路工程施工中，因用戶倒送電，而臨時地線接地棒埋深不夠未能起到保護作用，造成桿上人員觸電死亡。
(2) 裝設安全遮欄不符要求。電氣戶外高壓設備區部分停電作業，沒有使用全封閉安全遮欄；戶內高壓室部分停電工作應設遮欄而沒有設或所設遮欄不符要求；配電工作在繁華區沒有使用全封閉安全遮欄(圍網)；有的遮欄裝設不牢靠，利用帶電構架作支撐等。如某變電修試部在110 kV母分100開關小修工作中，所設遮欄不符要求，配合工作的民工誤登鄰近帶電的1002隔離開關架構，被短路電弧灼傷。
(3) 懸掛標示牌不符要求。有的標示牌少掛，有的懸掛不正確，如鄰近帶電間隔、帶電構架沒有掛標示牌，特別是配電工作在繁華區沒有使用警告標志等；有的遮欄(圍網)上的“止步，高壓危險”標示牌不是朝向檢修人員等。如某變電站清掃封閉式
35 kV母線，其中主變間隔帶電，工作票雖予特別提示，但只要求在封閉式母線的外面對應地點掛“止步，高壓危險”標示牌，沒有設全封閉遮欄的要求，清掃人員進入封閉母線排后，看不到警告標示牌，誤入帶電的主變間隔觸電死亡。
(4) 現場人員隨意移開或跨越遮欄。檢修試驗人員未經許可擅自拆除接地線，或移動安全遮欄、標示牌，也沒有及時恢復。
(5) 現場監護不到位。有的工作負責人離開工作現場，失去監護；有的工作應設專責監護而未設；有的專責監護人參與工作而失去監護。
(6) 線路作業，變電站已拉隔離開關但操作把手上沒有掛“禁止合閘，線路有人工作”的標示牌；有的隔離開關操作把手沒有鎖住；有的隔離開關動、靜觸頭間未加絕緣隔板。如某變電站10 kV開關安裝防誤裝置，拆下母線側隔離開關閉鎖插銷，未在隔離開關動、靜觸頭間加絕緣隔板，因振動使隔離開關動觸頭掉落在帶電的母線上，造成10 kV母線三相接地短路。
(7) 電氣工作許可人在許可工作時，沒有會同工作負責人到現場檢查安全措施，指明帶電設備位置和交待安全注意事項。
(8) 變電站設備鑰匙管理不嚴，檢修人員擅自打開運行設備柜門。如某局修試部副主任擅自打開帶電的173開關柜下網門，在安全距離不足的條件下查看設備，造成觸電死亡；某無人值守變電站2號主變保護改造中，繼保工作負責人擅自到主控室拿鑰匙打開東郭Ⅱ回304開關柜后網門，查看304開關柜內CT的接線情況，因安全距離不夠，被電弧灼傷。
(9) 擅自擴大工作范圍。某公司輸變電修試所工作負責人擅自擴大工作范圍，擬對3021隔離開關機構加油，以致誤登運行的2號主變35 kV側3021隔離開關靠母線側的構架時被電擊墜落；某公司配電線路工作負責人在線路技改施工中擅自擴大工作范圍，增加配變更換避雷器工作，造成作業人員誤入帶電配變臺架觸電重傷。
(10) 班長違章指揮作業。某電力工程公司在35 kV變電站進行擴建安裝的過程中，班長不是35 kV部分工作負責人，又不是工作班成員，卻指派高×一起到300開關柜，擅自打開后門后，又私自離開，導致高×在失去監護的情況下，發生觸電；又某線路隊在10 kV城關線9號桿安裝隔離開關，隊長不是工作負責人，卻指派工作負責人擅自擴大工作范圍，增加10號桿電纜頭T接工作，造成觸電。
(11) 同桿共架線路部分停電工作，或鄰近、交叉帶電線路作業，沒有對每基桿設專人監護，沒有使用色標牌，即在登桿塔前未發給作業人員相對應線路的識別標記。
1.2.5 工作票實施中的其他問題
(1) 現場工作班人數和姓名與工作票票面所填的不相符。
(2) 電氣工作票沒有提前一天送達，甚至有工作許可時間與收到工作票的時間相隔不到10 min的情況。
(3) 現場電氣設備和電力線路的雙重名稱及安全標志缺少或不完善。
(4) 調度和電氣值班人員沒有嚴格執行《安規》“將工作班組數、工作負責人的姓名、工作地點和工作內容”進行登記后再發布許可命令。
(5) 施工作業沒有附施工作業票，缺乏防機械、起重等傷害的措施要求。
(6) 對“兩票三制”的實施缺少檢查考核制度，對存在的問題沒有及時分析總結，提出改進措施。個別簽發人與“三熟”(熟悉人員技術水平、熟悉設備情況、熟悉《安規》)的素質要求有差距，多數單位簽發人沒有檢查自己簽發的工作票的實際履行情況。
(7) 有些單位設備異動通知程序和現場圖紙資料更改的制度不夠完善，造成車間、班組現場在用的圖紙資料與實際不符，簽發、審核工作票安全措施缺乏依據。個別調度和運行部門還沒有配網低壓桿線圖和雙電源、自備電源及交叉跨越資料。
2 整改措施和建議
2.1 加強安全責任意識教育
“兩票”實施中存在的問題，大部分是不嚴格、不認真執行規程所造成的，安全思想淡薄，圖省事，存在僥幸心理，缺乏自我保護意識，把保證作業人員自身安全的措施和規定看作是上級領導的行政要求，不是自覺執行，而是盲目隨從，甚至在執行原則和執行程序上也以應付檢查為尺度，使兩票實施流于形式。因此，管理者要深入現場多做引導、指導工作，結合實際解決職工思想問題，培養員工自覺執規、嚴肅執規、正確執規的安全生產責任意識。
2.2 實施安全技術培訓計劃
要正確實施兩票，不是僅僅提出“不能這樣做”，更要解決“怎么做，為什么要這樣做”的問題。目前兩票實施中存在的技術問題，一是安全規程的學習缺乏引導，理解不深不透，沒有真正掌握崗位規程，因而不能結合實際運用；二是對如何采取措施貫徹落實規程要求，缺乏深入研究，有的還強調本單位、本部門的“習慣做法”；三是新人員、轉崗人員的安全技術水平不能適應生產需要。因此，要加強安全生產技能培訓和學習考核，有關教育和生產職能部門要對兩票涉及的安全責任人員組織定期培訓學習。對生產人員要進行安全生產規程制度的強制學習，從技術上解決兩票執行中存在的認識問題，使生產人員熟練掌握安全生產規章制度。
2.3 深入開展反違章工作
嚴格執行“兩票”制度，嚴肅執規紀律是遏制違章的有效措施之一。就防人身觸電而言，反違章重點是防誤入帶電間隔、誤登帶電設備和安全距離不足等方面的違章；防惡性誤操作事故的重點是防帶地線合閘。
2.4 完善生產現場的安全防護設施
要繼續抓好安全設施規范化和微機防誤裝置完善化工作，按照《安規》和《勞動保護與工業衛生設計規程》等有關規程要求，認真檢查生產現場的安全標志、安全設施和防護裝置，發現問題及時整改，努力為職工提供滿足現場工作條件的安全生產環境。
2.5 強化制度建設和管理
要克服部分生產領導沒有把兩票實施看作是生產工作的第一要務而疏于檢查、監管的問題；要克服有些安監部門滿足于票面合格率統計，對兩票實施缺乏定期的分析總結，深入現場檢查、監督不夠的問題，加強對現場工作人員行為規范的監督檢查，及時糾正違反兩票制度的現象。要及時修訂下列現場安全規程制度：(1) “兩票三制”現場執行情況全過程檢查制度，以強化兩票執行的檢查和考核；(2) 關于重大施工項目制定安全技術措施和施工作業嚴格執行安全施工作業票及安全交底的有關現場規程制度；(3) 微機防誤裝置的運行和檢修規程，及萬能鑰匙管理制度；(4) 對現場安全工作規程中與技術進步和設備更新換代不相適應的內容，同時還要繼續抓好安全性評價的查評和整改工作，切實加強設備缺陷管理、設備異動管理等工作，使安全生產管理逐步達到程序化、標準化、規范化。
