電能生產的連續性和不可儲存的特點，決定了我國電力企業以“安全第一，預防為主”作為電力生產的方針。由于大型機組在電網中的特殊地位，其運行的可靠性一直受到電力行業的關注。一個現代化的大型電廠總是為能穩定產生合格品質的電能而設計和制造的，但同時又需要人來操作和維護。而人作為自然的機體，出現操作上的失誤總是難免的。廣義地說，大多數機組的失效，無論是設計不合理，還是制造質量不過關或運行操作的失誤，都是由于人的原因造成的。機組調試投入商業運行之后，設備本身的可靠性在不斷改進之后逐漸提高，達到了一個比較穩定的水平，此時，人的可靠性就顯得非常突出。
1 汽輪機人機系統及其可靠性
1.1 汽輪機人機系統
汽輪機人機系統是指汽輪機設備和操作運行人員共同組成的系統。運行人員通過識別各種信息掌握汽輪機的運行工況，并根據運行規程和汽輪機的狀態及外界負荷的要求，隨時對汽輪機的運行狀況進行調整。作為運行人員的調整對象，汽輪機通過各種傳感器和二次儀表顯示其所處的狀態，為運行人員提供信息。汽輪機人機系統不是封閉的，隨時受外界環境的影響。這樣，汽輪機、運行人員和環境構成了一個龐大而復雜的系統。
1.2 人機系統的可靠性
在早期的汽輪機運行可靠性研究中，人的可靠性被忽略，注意力集中在提高設備硬件的可靠性上。因為人機系統的可靠性決定于系統中人的可靠性和設備的可靠性，即Rs=RhRm（式中Rs為人機系統的可靠性，Rh為人的可靠度，Rm為設備的可靠度）。由此可見，要提高系統的可靠性，必須同時提高人和設備的可靠性。當汽輪機及其系統的可靠性提高到一定程度時，人本身的可靠性就成為提高機組運行可靠性的關鍵。
2 運行人員人為差錯的原因分析
2.1 人行為模型
人的行為可用S-O-R模型來描述，外界信號S輸入人的感官O后，經識別、分析和判斷從而作出決策行動R。它可以分為5個階段：發現事物或信號、分辨信號、解釋信號的含義、判斷系統的狀態，最后作出決策行動。在這5個階段中的每一個環節，均可能產生人的失誤。有研究表明，失誤多發生在前4部分的認識階段。
2.2 失誤機理
失誤是人類不可避免的一種特性，有生理方面亦有心理方面的原因，是多種因素相互作用的復雜現象，但其形成的機理目前尚不清楚。一般認為，失誤是人的功能不確定性的內在狀態與設備、環境等因素相互作用的結果。它們之間不同的組合構成了不同的結果，其中一些結果是人為差錯。
人的內在狀態可以分為異常興奮、正常、發呆瞌睡和無意識等4種意識水平。異常興奮是指面對異常事態，驚慌失措，失去判斷或感情興奮，思想混亂而不知所措。即使在正常狀態時，在工作30min后，也會出現動作逐漸遲緩，注意力不夠集中、分辨率、判斷力和記憶力下降的趨勢，或者觀察其他事物時，出現沉思，操作結束前草率了事。發呆瞌睡一般發生在午夜或清晨作業時，原因為睡眠不足、疲勞、工作單調乏味或體力消耗過大。無意識包括打盹、睡著或因病喪失意識。
外界的影響有設備、環境和管理等因素。設備因素是指人與設備的接口關系，如CRT界面是否友好，圖表、文字的顏色、大小和整體設計是否易于觀察，可操作性如何等。環境因素是指工作場所的溫度、濕度、噪音、振動、空氣質量和照明等物理環境，這些在電廠設計規范中有明確規定。而管理因素是指監督、檢驗、教育、訓練、規章和制度等外界因素，這是目前在現代電廠中非常強調的。
2.3 操作失誤
在汽輪機人機系統中，運行人員人為差錯的主要表現為疏忽（如定子冷卻水箱補排完畢，忘記了關定子冷卻水箱排水門）、多余（如進行了某項不要求的工作）、粗糙（如未按規程完成）、顛倒（如極熱態啟動先開啟真空泵抽真空，再送軸封）、延誤、提前（如暖機時間未到而不正確地提升轉速至3000r/min）和遲鈍（如軸承振動大至0.08μm，猶豫不決，未能及時遮斷汽機）等。
2.4 影響操作人員失誤的因素
2.4.1 人的綜合素質
操作人員的認識和行為取決于他對系統的熟悉程度，對現場獲得信息的加工處理正確與否，執行正確與否，取決于他所具備的知識及應用的恰當性。這些知識包括運行經驗和對運行規程的理解和應用。此外，綜合素質還包括人的身體狀況、心理素質和工作作風。
2.4.2 人機界面
即使在高素質的運行人員操縱下，若人機界面存在模糊性或使人容易疲倦，或者信息傳遞錯誤，都易產生失誤。
2.4.3 背景因素
美國國家航空航天局將影響人失誤的背景因素歸納為4點，即4M（Man，Machine，Media，Management）：
?。?）人（Man）是指人際之間橫向和縱向的關系。人際之間具有良好的關系，就能很好地傳遞信息，相互協作，保證工作的正常進行。
?。?）機械（Machine）是指人機界面是否符合人機工程的要求，如機器控制系統的功能、結構、形式及操作方法是否符合人的生理和心理特征。是否有安全保護裝置，是否有防錯功能等。
?。?）環境（Media）是指作業環境和物理環境等。
?。?）管理（Management）是指國家和企業的安全法規、監察督導制度和教育訓練措施等。
3 運行人員人為差錯對策
現代人機工程的研究結果表明，人的體力、精力是有限的，要求任何時候都不產生人為差錯是難以做到的。人為差錯是人類不可避免的一種特性，杜絕人為差錯是不可能的，但針對操作人員失誤的原因，采取有效措施可以減少人為差錯的發生，或者將差錯控制在很小的范圍之內。
3.1 提高人的綜合素質
?。?）對運行人員進行定期、專門的業務培訓和水平訓練，通過模擬機等手段達到對系統熟悉，對規程理解和運用正確，既要防止死搬規程又要防止超出規程的行為。
?。?）倡導健康科學的生活方式，包括美滿和睦的家庭關系。保證上崗之前心情愉快，睡眠充足，使之處于良好的生理、心理狀況。
?。?）按“公民道德建設綱要”的要求，加強職業道德的建設，提高工作責任心，培養嚴謹沉著的工作作風和敬業愛崗的美德。
（4）定期進行安全教育，采用多樣化的教育形式，比如開展討論，分析“安全通報”上嚴重事故給國家和個人帶來的損失，聯系本系統應采取的防范措施等，做到“警鐘長鳴”。使運行人員始終保持適度的心理緊張程度。研究表明，人的緊張程度太低時，會出現煩躁、粗心、麻痹；而緊張程度太高時會產生一系列的不適應；適度緊張最好，可提高人的行為的效績。
3.2 進行人機工程的設計
人機工程學具有豐富的內容，并經實踐證明行之有效，因此在電廠設計階段就應充分考慮人機工程學的應用。
設計良好的界面對保證系統長期連續穩定安全運行十分重要。在新建電廠中，推行計算機集中控制，機爐控制除少數如“汽機遮斷”、“潤滑油泵啟?！钡瓤梢杂膊僖酝?，其他可實行所謂全“軟手操”，這也有利于減少操作失誤。
3.3 正確、恰當地處理背景因素（4M）
如保持人際之間具有良好的關系，提倡團結協作的精神。工作上責任分明，倡導企業安全文化，營造良好的工作氛圍。
產生人為差錯的事件需要同時具備2個條件：設備具有產生人為差錯的可能性和人本身失誤。設備設計上推行“防錯設計”，是預防人為差錯的一項關鍵措施。
整潔、優美的環境也能夠減少運行人員的心理壓力，保持良好工作狀態和心情。
嚴格各項規章制度，加強管理，完善監察、督導制度。包括培訓和規程編制的科學性，制定事故預想和緊急狀態下的操作規程，實行科學、有效和適度的激勵機制。
機組運行的可靠性是由人和設備的可靠性共同決定的，在提高設備可靠性的同時，必須強調人本身的可靠性。人為差錯不可能徹底消除，但在分析其產生原因的基礎上，從每個環節上采取措施，包括提高人的綜合素質、進行科學的人機工程學設計和使背景因素盡可能得到正確、恰當的處理等，是可能將其減少和限制的。
