?本人因?? ?????????請假，外出地點??????? ???????，已征得本人家長同意。經雙方同意，就請假期間有關安全事宜達成如下協議：

1.請假時間：?? ??年 ???月 ???日至?? ??年? ?月?? ?日。

2.請假期間，請假學生要自覺遵守國家法律法規、社會公德和學校規章制度。按照學校規定按時返校參加各類課程的學習和考試，按時返校參加各類學生活動。

3.請假期間，請假學生要自覺增強安全意識，注意防火、防盜、防交通事故和網絡安全，自覺加強人身安全和財產安全意識。

4.請假期間如果發生任何意外事故，學校均不承擔責任，由學生本人及家長負責。

5.本責任書自學生請假之日起生效，學生請假結束返校后終止。

6.本責任書一經簽字，即產生法律效力。

請假學生本人簽名：??????????????????????

請假學生年級班級：???????????????????????????????????????????

請假學生電話：

家長聯系電話：???????????????????? ???????????????????

年? 月? 日? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??