本人由于　　　          原因，申請離校到　　　             
        單位　　　                     ，離校時間為        年   月   日至          年    月    日，并承諾如下：
        1．本人將嚴格履行學校離校審批程序，經學校相關部門審核批準后才離校。
        2．按規定時間到實習單位參加實踐教學活動，如需調換實習單位，將及時通知本人輔導員或校內指導教師。
        3．到崗兩天內報告本人輔導員和指導教師，并留下本人可及時聯系的通訊方式，保證每周至少一次通過電話、QQ、短信等方式與本人輔導員或指導教師保持聯系。
        4．自覺遵守國家法律法規、社會公德，遵守實習單位和學校的規章制度，遵守實習紀律，不做有損實習單位形象和學校聲譽的事情，不參與一切違法犯罪活動，言行不能有損大學生形象。
        5. 遵守國家保密條例，對涉及保密的實習圖件,必須保證圖件資料安全；提高安全防范意識，因違章操作造成本人及單位人員發生人身事故或給用人單位的造成財產損失，由學生本人和單位協商解決。
        6．校外實習或途中，要特別注意人身安全，若出現交通安全等意外事故，本人承擔全部責任。
        7．學生實習結束，應按規定時間返校。如有其它原因不能返校的，需及時通知本人輔導員或校內指導教師說明情況，在征得同意的情況下才能延期返校，并辦理相關手續。如學生本人擅自延期返校，期間發生的安全事故或人身傷害、財產損失事故，學校不承擔任何責任。
        8．學生實習期間，在校內外發生違法犯罪、擾亂社會治安行為的事件，本人承擔全部責任。
        ９．學生實習期間，在學校管理職責范圍外，因學生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產損失事故的，學校不承擔任何責任。
        10. 本責任書安全責任的主體是學生本人，學生應該自覺全面遵守執行有關規定；學生家長要主動配合學生所在學院（指導老師）對子女進行安全教育；如學生違反上述規定，所造成的后果和損失（包括人身傷害事故），由學生及家長承擔安全責任，學院不承擔任何法律和經濟責任。
        11．本責任書經學院鑒章、學生簽字后生效。有效期至學生實習結束安全返校為止；本協議未盡事宜，雙方協商解決。
       
        本人將嚴格履行以上承諾，如有違反，愿意承擔相應的責任，并按學校相關規定接受處理。
       
       
        學號：                            班級：
       
        學生簽字：                        聯系電話：
       
        家長簽字（或認可）：              聯系電話：
                     
        院部簽字（蓋章）：                指導老師（簽字）：
       
        年    月    日
       
       
        備注：1．此為樣本，僅供參考；各學院可根據實際確定責任書具體內容；
        2．建議各學院與指導教師、學生、分別簽定安全責任書；
        3. 按培養計劃，對已經確定校外實踐的，可提前發給學生以便學生家長簽字認可；
        4．本安全責任書由學院留存。