甲方：巖腳一中          乙方：巖腳一中住校學生及其家長
        學校為了優化育人環境，加強校園管理，加強中學生的安全防范教育。按照“預防為主、保護學生、教育先行、明確責任”的原則，特制定學生宿舍安全責任書。
        一、甲方職責
        1、管理員必須高度重視宿舍安全。經常宣傳有關安全管理規定，認真執行安全制度，樹立“安全第一、人人有責”的思想。
        2、學校建立健全安全工作領導機構，明確安全工作責任人。
        3、制定完善的安全工作管理制度和切實可行的安全防范措施。做到層層分解、層層落實，做到責、效、獎、懲掛鉤。
        4、管理員應對所有住校生的安全進行嚴格管理。有責任對可能危害學生身心健康和安全的行為，及時進行勸阻、教育、批評，必要時可根據學校規定處理。
        5、不斷完善學生宿舍內的有關學生安全的設施。
        二、乙方職責
        1、住校生應主動積極參與校內安全防范工作，家長應積極配合，要不斷提高自我教育、自我管理、自我防范、自我保護的意識和本領。要嚴格遵守《中學生守則》和《住校生規范管理條例》及學校規章制度，做一個守紀律、守法則的住校生。
        2、落實《住校生個體安全規范》，要提高自我安全意識。
        3、做好住校生群體安全防范，在校內任何場所的活動中嚴禁聚眾鬧事及危害他人安全的行為。
        4、嚴禁在宿舍內亂接電線；嚴禁將臺燈放在床上看書；不準使用大功率電器等。
        5、嚴禁在宿舍內追追打打；嚴禁在宿舍內攀爬窗門和欄桿。
        6、住校生如確需請假離校，必須辦理請假手續。
        三、責任處理
        1、對于《責任書》中的“甲方職責”的內容，甲方逐個嚴格執行。如因甲方的原因而造成住校生的傷害，經查實后，由甲方承擔相應責任。
        2、對于《責任書》中的“乙方職責”的內容，乙方應嚴格執行，如因乙方違反有關條款而因此造成的一切后果，責任由乙方承擔。
        本責任書一式兩份，雙方各執一份。經雙方簽字蓋章后生效。
        甲方：          乙方學生：         乙方家長：
       
        年  月  日