為進一步做好燃氣市場安全生產工作、明確安全生產的職責、目標和責任，依據國務院《城鎮燃氣管理條例》及國務院《關于特大安全事故行政責任追究的規定》、《江西省燃氣管理辦法》，本著“安全第一，預防為主”、“誰受益、誰負責”的原則，特簽訂本責任狀。
        一、儲配站及其所設瓶裝供應點有健全的各項安全生產管理制度、安全技術操作規程和崗位責任制，健全“三安一搶”（安全供應、安全運行、安全檢查、應急搶險方案）機制。
        二、儲配站有健全的安全管理機構，安全生產領導小組名單，有119、110報警電話，有電力調度部門的聯絡電話。
        三、儲配站必須配備足夠的消防器材、防火、防爆、防雷、防靜電和濃度檢測、通訊等設施；儲罐配備噴淋降溫設施。按規定檢測，確保燃氣設施完好。
        四、儲配站在禁區內必須設立醒目的“嚴禁煙火”警示牌；非工作人員未經許可不準入內，不準穿帶釘鞋、化纖服裝或攜帶火種入內；禁止使用容易產生火花的工具；運輸液化石油氣的機動車輛進入生產區時必須戴防火罩，其他機動車輛不得進入。
        五、儲配站及其所設瓶裝供應點對燃氣設施進行動火作業，應當按照國家有關安全管理法規的規定，報經有關部門批準后方可實施。作業時應當有專人監護，并采取相應的安全措施。
        六、儲配站及其所設瓶裝供應點必須每天24小時有專人值班，并做好值班、巡檢和維護、維護記錄。
        七、加強內部安全保衛工作，推行“責任追究制”，實行24小時監護，進入液化氣氣庫，必須實行登記制度，未經登記的人員禁止進入氣庫。
        八、嚴禁瓶裝供應點停放重瓶過夜。
        九、儲配站工作人員必須嚴格按安全技術規程操作，規范服務行為，儲配站必須與相關工作人員簽定相應安全責任書。
        十、嚴禁儲罐超量儲存、鋼瓶超量充裝燃氣，或者利用槽車直接向鋼瓶充裝燃氣，或者給沒有檢驗標記和超過使用期限的鋼瓶充裝燃氣。
        十一、儲配站應當設置殘液倒空回收裝置。
        十二、重大安全事故隱患必須按程序上報。
        十三、儲配站及其所設瓶裝供應點定期組織安全生產自查及時發現，消除事故隱患，確保儲配工作場所、生產設備和安全衛生設施處于安全良好狀態。
        十四、抓好安全生產事故隱患整改、防止走過場。整改工作的項目推進方式，做到定人員、定措施、定期限，明確責任，及時整改到位。
        十五、嚴禁液化氣與其它商品混和經營。
        十六、瓶裝供應站的瓶庫與修理間和生活用房的防間距不應小10m。
        十七、嚴禁向未取得燃氣經營許可的單位或個人提供用于經營的燃氣。
        十八、瓶裝燃氣在出廠時必須封口。
        十九、必須按規定對設備進行檢測和更新、保質保量。
        二十、工作人員必須持證上崗、統一著裝。
       
                                 責任單位（人）：
       
       
                                               年      月      日