甲方（出租方）：
        乙方（承租方）：
        根據吐魯番地區鄯善縣消防大隊對房屋租賃安全防火的規定，為加強租賃房的管理，明確租賃雙方的責任和義務，按照“安全第一、預防為主”的方針和“誰承租，誰負責”的原則，經甲、乙雙方共同協商，特簽定以下安全責任書：
        1、房屋租賃雙方必須簽定租賃合同，并同時簽訂安全責任書。并對租賃房的安全負責。防止火災等安全事故的發生。
        2、承租期內，乙方應保持房屋及周圍環境整潔，做好防火、防盜、用電、用氣的安全檢查，杜絕事故隱患。嚴禁違反規定私自接、拉電線和隨意加大負荷或改變保險裝置。嚴禁違規用火和存放不符合安全標準的易燃、易爆、劇毒、放射性等危險物品。乙方若違反規定發生事故和重特大事故，乙方承擔全部責任和賠償因事故發生而產生的經濟損失。
        3、乙方應負責保護房屋的整體結構，不得私自拆除和改建房屋。如因此發生的安全事故由乙方負責，且賠償因改造房屋和結構給甲方造成的經濟損失。
        4、乙方如需對房屋內的配電設備、給排水設備進行更改，對房屋進行裝修，乙方須事前經甲方同意，方可進行改造。并承擔由此給任何他方造成的損害責任。
        5、乙方不得將所租房屋擅自轉租，不得利用所租房屋進行非法活動，不得發出超過規定標準的噪聲，法律、法規禁止的其它行為。否則，乙方將承擔由此引起的一切法律后果（包括給甲方造成的直接或間接損失）。
        6、本安全責任書是租賃合同的補充，是租賃合同不可分割部份。
        7、本責任書一式2份，甲、乙雙方各執一份。本協議簽字蓋印生效。
       
        甲方：                    乙方：
                                                            二〇一一年    月    日