甲方：                                          
        乙方：                                          
            為認真貫徹"安全第一、預防為主"的方針，確保施工生產的安全，按規定搞好安全防護措施，把安全生產落實到實處，在各種經濟承包中必須包括安全生產，做到講效益必須講安全，抓生產必須抓安全。因此，雙方特簽訂本工程項目施工安全生產責任狀。
        一、乙方的安全生產責任：
        1、嚴格安全管理，認真組織落實施工組織設計（或施工方案）中的施工安全技術措施，建立統一規格的五牌一圖，現場有安全標志、色標、警示牌，做到文明施工。
        2、領導所屬班組定期召開安全工作例會，認真開展每周一次安全日活動，對照建筑施工安全檢查表，經常檢查生產現場的安全管理，認真查出事故隱患，制定各種安全技術措施，確保施工全過程的安全生產。
        3、組織學習安全操作規程，并檢查執行情況，對新工人必須進行安全教育，特別是勞動用工的管理和教育，教育工人遵章守紀和正確使用安全防范設施和防護用品，負責檢查特殊作業人員是否有持證上崗。
        4、督促指導班組嚴格按工藝規程和安全操作，制止違章指揮和冒險作業的行為。
        5、對現場搭設的"二架一網"及安裝的大型機械、電器設備（配合機管員）等安全防護裝置，必須有技術交底的驗收手續，方能使用。
        6、對工地不安全隱患，由市或公司安全部門工程處安全員所發出隱患通知書必須簽字，并按通知限期整改。
        7、發生工傷事故尤其重大傷亡事故、重大未逐事故，要保護現場，立即報告參加事故調查結果，填表上報，落實整改措施，不得隱瞞不報。虛報或有意拖延報告，更不能擅自處理。
        8、工地建立崗位責任制和防火措施，督促有關人員做好施工安全各項技術內業資料。
        二、安全獎罰條例：
        1、乙方在項目施工過程中，保證認真貫徹執行勞動法、建筑安裝工程安全技術規程及部、省、市、公司一系列安全規定、規程及法規、法令。嚴格遵守一切安全指令，嚴禁違章作業，按照“一標三規范"的標準要求做好施工現場的一切安全防護設施。做到：在公司的安全檢查及上級主管安監部門的定期或不定期檢查中評分值在80分（含80分）以上（主要內容包括：①安全管理 ②文明施工 ③腳手架 ④三寶、四口、五臨邊 ⑤施工用電 ⑥井字架 ⑦塔吊、電梯 ⑧施工機具 ⑨消防衛生等九項）的工地現場、輕傷事故頻率不超過1人次/每季度。年終時甲方獎勵乙方2000~4000元。
        2、乙方工地在主管部門或公司安全檢查中出現安全不合格時（檢查評分值不到70分）視評分值之高低甲方對乙方罰款2000~4000元。
        3、乙方工地在市安監部門或公司安全檢查中發現安全防護設施缺項或不合格，同時，經過一次限期整改后復查都不合格的，甲方對乙方罰款3000~5000元。
        4、工地發生工傷事故，不上報公司，而且沒有妥善處理好，工傷者投訴到市有關主管部門，有損公司形象和聲譽者，甲方對乙方罰款5000元。
        5、乙方工地發生重大傷亡事故，除承擔事故的一切責任外，視事故情節輕重，甲方對乙方罰款8000~15000元。觸犯安全法規者，要追究刑事責任。
        本責任狀一式二份，甲乙雙方各一份，具有同等效力。甲乙雙方簽名蓋章后即生效。
       
        甲方 負責人：                                              乙方 負責人：
        年     月     日                                                 年     月     日