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申請

人

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建設單位名稱

（蓋章）

法定代表人

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項目名稱

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項目位置

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施工內容

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施工計劃時間

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受影響城市軌道交通范圍

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安全保障承諾書

我司上述項目 全部/部分 位于深圳地鐵運營安全保護區/建設規劃控制區，按上述內容申請施工作業。根據《城市軌道交通運營管理辦法》（中華人民共和國建設部令第140號）、《深圳市地下鐵道建設管理暫行規定》（深圳市人民政府令第101號）和《深圳市地鐵運營管理暫行辦法》（深圳市人民政府令第140號），我司接受深圳市地鐵集團有限公司和深圳市地鐵運營管理辦公室的管理、監督和檢查，并承諾如下：

一、委托有資質單位承擔該項目施工，并采取有效措施確保施工不會對城市軌道交通設施與運營安全構成不利影響。

二、委托有資質的第三方監測單位對受影響區域的城市軌道交通設施進行監測，各項監測指標控制在《城市軌道交通安全保護第三方監測控制指標》規定的范圍內。

三、當監測值接近《城市軌道交通安全保護第三方監測控制指標》規定的控制指標時，我司將啟動應急預案，采取有效措施確保城市軌道交通設施與運營安全。

四、我司組織對施工項目竣工驗收或影響地鐵的分部工程驗收時，將增加施工對城市軌道交通設施與運營安全影響的驗收內容，并接受深圳市地鐵運營管理辦公室和深圳市地鐵集團有限公司的監督。

五、我司清楚和理解，深圳市地鐵集團有限公司對我司提交的設計方案、施工方案的技術審核，不減免我司、設計、施工、監理建設各方的任何責任。

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建設單位： ???????????????????（蓋章）

年??? 月??? 日