生命只有一次，責任重于泰山。學校與家庭應共同擔負起學生的安全教育與監護職責。尊敬的家長，為了進一步深入“特殊學生管理工作”，增強家校配合力度，現就學校與家庭雙方應擔負的責任協議如下，望雙方通力合作，加強教育管理。
一、甲方應履行的義務
1、把學生安全教育和管理放在學校工作的突出位置上，利用多種渠道反復深入地對學生進行交通、消防、飲食、防汛、防震、傳染病預防、防踩踏及集體活動等安全教育，提高學生自我保護意識，防患于未然。
2、通過電話、家訪，告知家長或監護人學生在校的不安全動態，并與家長或監護人緊密配合，預防事故發生。
3、發現學生人身安全受到威脅時，應及時采取有效措施，必要時與公安機關緊密配合，保護學生的人身安全。
4、對曠課的學生，班主任應及時與家長或監護人取得聯系。
5、加強教師的工作責任心和職業道德教育，做到愛護學生。
6、上好安全教育課、法制教育課、搞好必要的應急演練，提高學生的安全意識。
二、乙方（學生家長）應承擔的義務
1、家長或監護人應及時向學校、班主任告知子女身體異常情況，如：突發性疾病或有特意體質、特定疾病、異常心理狀態等，如：先天性心臟病、癲癇、抑郁病等特殊性體質的應及時告知學校，否則因此引發的安全事故，一切責任由家長或監護人承擔。
2、根據學校作息時間要求，家長要管理好子女自覺遵守學校的上、下學作息制度，不遲到早退。如因病、因事不能到校上學時，家長必須及時向班主任請假。及時掌握子女非在校時間的行為情況。當子女未進入校園時，在校外一切安全有家長或監護人負責。
3、因為孩子的特殊性格，隨意走出教室和座位，妨礙了別人的學習，擾亂了課堂秩序，家長堅持每天到校陪讀上課。
4、孩子隨意拿別人的東西造成損壞的，家長或監護人要進行賠償。
5、孩子課間活動和體育課不聽老師指揮，亂動校園實施，家長要監督負責孩子的安全，對損壞公物的行為要經濟上賠償。
6、家長要制止子女攜帶易燃、易爆及管制刀具等危險物品上學。
三、丙方（學生）應做到的事項：
1、學生要準時到校，不遲到，進校后不得隨便出校門。
2、來校前衣服穿著清潔整齊，戴好紅領巾和胸卡，不帶與學習無關的東西來校（比如手機、MP3等）。
3、上課鈴響即進教室，認真聽講，不無故離開教室和座位，不妨礙別人學習。
4、排隊安靜、整齊，精神飽滿地做廣播操。
5、在校不鬧事，不和同學起糾紛，嚴重的要受處分。
6、愛護學校一切公物，對損壞公物的行為經濟上賠償。
三、此協議于雙方簽字之日起生效，學生在校就讀期間有效。
甲? 方? 語文老師簽字：???????????????
數學老師簽名：???????????????????
音體老師簽名：
乙? 方? 家長簽字：
丙 方? 學生簽字：
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