弘景園項目部： （以下簡稱甲方）
承包負責人： （以下簡稱乙方）
中大御城—弘景園工程，經甲、乙雙方協商，甲方決定將此工程的腳手架工程承包給乙方，為了明確甲、乙雙方的權利和義務，確保該工程的質量、進度和安全，特擬定此責任狀，望雙方共同遵照執行。
一、 工程承包內容及承包形式
1、工程的所有腳手架工程都屬于乙方的工作范圍。
2、承包形式：乙方包工不包料。
二、工程安全目標
1、工傷死亡事故為0
2、重傷事故為0
3、工傷率必須保證在3‰以內。
三、甲方安全職責
1、甲方應按公司《安全生產管理細則》規定有權對乙方在本項目施工范圍履行安全監督、檢查和管理職能，相關主管部門也可以監督、檢查和管理。
2、甲方應按照建設者部《JGJ59-99建筑施工安全檢查標準》、公司《文明施工現場管理辦法》和工地所制定的安全生產規章制度進行檢查執行，乙方必須積極配合甲方工作。
3、甲方要定期對乙方工人進行安全教育，向他們宣傳、講解國家、企業的安全生產方針、政策、法規和標準制度。
四、乙方安全注意事項
1、所有架子工進場必須接受三級教育，必須遵守甲方制定的規章制度，服從甲方的統一管理，乙方在施工中出現任何工傷事故，在2000元以內，由乙方負責，若因乙方違章指揮、違章作業造成工傷事故，除扣2000元以外后，乙方承擔10％的經濟責任。
2、工人進入施工現場必須戴好安全帽。發現一人一次不戴罰30元，發現腳手架班長一人一次不戴罰50元。
3、高空作業必須系好安全帶，穿防滑鞋。沒有可靠的安全措施工人可以拒絕施工。
4、腳手架工程所用機械必須由專人按其操作規程使用、保養。機械出現故障立即停止使用，并向現場管理人員報告，機械不使用時，應絕對斷開電源。
5、腳手架施工時，嚴禁電源線和架體接觸。
6、水平或垂直運輸鋼管時要捆扎結實，防止碰人或撞物。人工在樓面運輸鋼管時也應防止碰人或撞物，運輸道路不暢通或不安全時，不得施工。
7、工人嚴禁打架、不講流言臟語、嚴禁賭博、嚴禁偷盜行為。
8、工人嚴禁下河游泳，禁止隨意生火取暖。嚴禁酒后上崗，嚴禁赤腳以及穿拖鞋上班作業。嚴禁擅自拆安電線。
9、施工現場嚴禁大小便，發現一次罰款100元。嚴禁乘坐升降機或塔吊上下，違者一人一次罰款100元。
10、如果發生安全事故應即時搶救，并同時報告管理人員。架子班組長是施工現場安全應急成員之一，應隨喊隨到。
11、在搭設腳手架立桿時，首先應設置墊木，加設掃地桿，立桿必須埋地，腳手架基礎不允許被水浸泡，為保證架體穩定，在腳手架立桿基礎處理的同時，應注意腳手架四周的排水處理。
12、乙方應按規定搭設腳手架，因搭設不規范，每發現一項罰款100元。
13、乙方搭設架子，不得使用不合格的材料。架體上嚴禁超載堆放物料。
14、架子工要遵守現場生活管理制度，確保環境衛生。
15、拆卸腳手架應有計劃方案，應設警戒線，統一指揮、上下呼應，動作協調。
16、嚴格遵守拆除順序：先搭的后拆、后搭的先拆，先欄桿、腳手板、剪刀撐，后拆小橫桿、大橫桿、立桿等；拆卸的材料嚴禁亂扔或不按規定地方堆好，每發現一次處100元以內罰款。
此合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字后生效，工程完工后，本合同的法律效力自行終止。未盡事宜，由雙方協商解決。

甲方：

乙方：
年 月 日