甲方：
        乙方（承包單位）：
        甲方將本工程項目發（分）包給乙方施工，為貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，根據國家有關法規，明確雙方的安全生產、治安等責任，確保施工安全、治安穩定，雙方在簽訂工程承包合同的同時，簽訂本協議書。本協議書與工程承攬合同書具有同等法律效用。
        一、 工程項目：K75+034箱涵工程
        二、 協議日期：
        自協議簽訂之日起至工程承攬合同履行完畢終止。
        三、 協議內容：
        1、甲乙雙方必須認真貫徹執行《安全生產法》、《消防法》、《環境保護法》、《治安管理條例》等國家有關的法律、法規、條例、規定。
        2、乙方應建設和健全安全、治安管理制度并配有分配有分管領導及專職或兼職人員。
        3、進作業場所前甲方應對乙方的管理、施工人員進行安全生產、治安保衛進場教育，介紹有關安全生產和治安情況要求。乙方應認真組織本單位職工進行有關制度及安全知識教育，提高職工的安全意識、法制觀念和自我保護能力。
        4、乙方在施工期間必須嚴格遵守安全防火和治安管理及設計工藝有關的各項規定。
        5、甲方在安全監督檢查中，發現乙方人員違章作業、違紀行為有權對承包隊進行處罰，乙方應加強對施工場所的日常安全檢查，及時制止和處理各類違章違紀行為，對查到的隱患應及時組織整改，涉及到甲方的問題應書面告知甲方整改，在未整改前不得進行相關作業。
        6、在生產操作過程中的個人防護用品由乙方自理。乙方應督促現場施工人員自覺穿戴好防護用品。
        7、乙方在施工期間所使用的各種設備以及工具等均由乙方自備。
        8、乙方對施工現場各類安全防護設施，安全防護標志和警告牌，不得擅自拆除、更動。
        9、乙方特種作業人員必須經過專門的安全培訓考核，持證上崗。持有外省市操作證的人員，還必須經當地安全技術部門進行審證教育。
        10、貫徹“誰施工誰負責”的原則。乙方對所施工場所的安全生產、治安工作負全責。在施工期間乙方人員在從事本職工作中發生工傷等事故，按有關規定，由乙方負責統計上報及事故善后處理。甲方予以積極配合。
        11、本協議以雙方簽字蓋章生效，作為承發包合同書正本的附件一式二份，甲乙雙方各執一份。
        12、其他未盡事宜由甲乙雙方協商解決。
       
       
        甲方（單位蓋章）：                    乙方（單位蓋章）：
        項目負責人簽字：                     項目負責人簽字：
        安全負責人簽字：                     安全負責人簽字：
           
        年  月  日                          年  月  日