工程總承包人全稱（以下簡稱甲方）：
??????? 工程承包人全稱（以下簡稱乙方）：
??????? 工程分包人全稱（以下簡稱丙方）：
??????? 為了切實落實安全生產的責任，確保施工人員在生產過程中的安全與健康，保證施工順利進行，依據《安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》及有關法律、法規，遵循平等、公平和誠實信用的原則，鑒于工程分包人與工程承包人已經簽訂《工程分包合同》，雙方就施工安全管理協商達成一致，訂立本協議。
??????? 1 工程分包人基本情況
??????? 營業執照號碼：????????????????????????? 有效期止：
??????? 資質證書號碼：????????????????????????? 有效期止：
??????? 安全生產許可證號碼：??????????????????? 有效期止：
??????? 2 責任范圍：乙、丙方所承擔的工程項目施工中的人身安全和施工設施及環境的安全。
??????? 3 三方的義務
???????? 3.1 認真貫徹國家、地方及上級有關安全生產的方針、政策，嚴格執行安全生產的法律法規、規章及標準。建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，保證本單位安全生產條件所需資金的投入和有效使用。
???????? 3.2 對本單位從業人員進行安全生產、文明施工教育培訓和安全技術交底。
??????? 3.3 嚴禁違章指揮，及時制止違章作業和違反勞動紀律的行為。
???????? 3.4 發生事故，應當迅速采取有效措施，組織搶救傷者、保護好現場，并立即向上級有關部門報告。
??????? 3.5 施工現場各自必須配備持有《安全生產考核合格證》的專職安全生產管理人員負責現場安全監督管理。
??????? 4 甲方的權利和義務
??????? 4. 1、審查分包單位的施工資質、營業執照、安全生產許可證、管理人員相關證書等。
???????????? 4. 2、審查分包單位施工方案或專項施工方案編制審核與審批手續、生產安全事故應急援救預案和安全技術措施，并督促乙方落實各項安全技術措施。。
??????? 4.3、協調分包單位與承包單位之間發生的施工配合事項。
??????????? 4.4、如發生安全事故，負責協助承包、分包單位做好搶險、救人及現場保護等相關工作。
??????? 4.5有權對乙方、丙方違反安全生產標準和規章制度的行為糾正，必要時進行內部經濟處罰或要求停工整改。
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??????? 5 乙方的權利和義務
??????? 5.1 負責對丙方進行分包安全技術交底，督促丙方落實各項安全技術措施。
??????? 5.2有權對丙方違反安全生產標準和規章制度的行為糾正，必要時進行內部經濟處罰或要求停工整改。
??????? 5.3 有權對丙方安全生產責任制建立落實情況和安全措施實施情況進行檢查，要求丙方及時整改。
??????? 5.4 遵守工程建設安全生產有關管理規定，嚴格按安全標準和經批準的工程安全技術措施、專項施工方案進行施工。隨時接受甲方、當地政府、監理、建設等單位安全檢查人員依法實施的監督檢查，采取必要的措施，消除事故隱患。
??????? 遵守施工現場安全生產管理制度和勞動紀律，服從甲方的安全生產管理。由于乙方安全措施不力、違章或不服從管理導致生產安全事故的，由乙方承擔全部責任，甲方有權就事故造成的損失，向乙方索賠。
??????? 5.5 接受甲方的安全監督檢查，對檢查提出的問題和隱患，落實資源及時整改，不得以任何理由拒絕整改或設置障礙。
??????? 5.6 接受甲方比照內部管理規定，對違反安全生產管理規定行為的處罰，并承擔由此產生的經濟損失。
??????? 6 丙方的權利和義務
??????? 6.1 遵守工程建設安全生產有關管理規定，嚴格按安全標準和經批準的工程安全技術措施、專項施工方案進行施工。隨時接受甲方、當地政府、監理、建設等單位安全檢查人員依法實施的監督檢查，采取必要的措施，消除事故隱患。